Un jubilado, discapacitado de casi 90 años, es afiliado de DAMSU y ahora la obra social le reclama $7 millones por la cobertura en Mendoza

Un jubilado de casi 90 años demandó a la obra social universitaria DAMSU. ¿El objetivo? Evitar que la entidad sanitaria le cobre poco más de 7 millones de pesos por la cobertura médica que ahora tiene en Mendoza, donde se trasladó para vivir con su hijo. De hecho, el reclamo fue presentado por su hijo a cargo, bajo un fundamento claro: nunca le notificaron que no tenía el 100% de cobertura cuando se cambió de provincia y, además, al ser jubilado, le es imposible afrontar la presunta deuda. En la causa se aportó un dato no menor que, según la presentación, agrava la situación, y es que el jubilado es discapacitado. Incluso, las constancias médicas indican que se encuentra postrado, padece de demencia avanzada (Alzheimer) con “dependencia funcional para todas las actividades básicas”, sumado a que se alimenta a través de una sonda. El reclamo es reciente y se trata de un amparo presentado en la Justicia Federal. Para el demandante, la situación es urgente, ya que la obra social le emitió un documento de cobro por 7.140.246 pesos que, en principio, vence la semana que viene, el 31 de agosto.

Las demandas judiciales contra las obras sociales suelen ser habituales y, generalmente, se inician por falta de cobertura o para la entrega de un medicamento de alto costo que la entidad sanitaria decide no aportar. El caso particular del jubilado de casi 90 años radica en la “reciprocidad” entre obras sociales, esto es, un acuerdo de cooperación entre distintas entidades que permite a los afiliados recibir atención médica cuando se encuentran fuera de su provincia. Según figura en el expediente, por su condición de salud, el jubilado afiliado a DAMSU San Juan se trasladó a vivir a la vecina provincia, donde es atendido por su hijo. Incluso, en los primeros meses del año, entre febrero, marzo y abril, pudo retirar de la farmacia de DAMSU Mendoza todos los elementos médicos-asistenciales que le fueron recetados, sin que en algún momento haya tenido que realizar un desembolso.

Lo llamativo, según la documentación, es que al anciano, que hoy tiene 88 años, el pasado 8 de agosto la obra social del personal universitario local le envió un cupón de pago por la suma de 7.140.246 pesos, entre los que están incluidos la cuota mensual por casi 150.000 pesos, que asegura haber pagado; unos 66.600 pesos correspondientes al Fondo Especial Solidario (FES), más 6.923.788 pesos de “coseguro” de julio. Valores que “provocan un daño irreparable” para una persona jubilada, discapacitada, “cuya capacidad económica es limitada”.

Según fue denunciado en el escrito, al parecer, que DAMSU San Juan quiera cobrarle poco más de 7 millones de pesos es producto de un error administrativo entre la entidad local y su par de Mendoza. Ante la Justicia, el jubilado explicó que, durante los meses de febrero, marzo y abril, recibió las prestaciones correspondientes “sin que se le comunicara oportunamente ni fehacientemente que debía afrontar el 60% de las mismas, lo que luego habría generado la deuda reclamada”. Así, afirmó que “ante la falta de comunicación entre DAMSU Mendoza y DAMSU San Juan, tratan de justificar que dicha deuda generada debe ser abonada por el afiliado”. Un dato no menor es que, según explicó, cuando se cambió de provincia, desde la entidad vecina le informaron que la cobertura era del 100% porque “existe reciprocidad” con DAMSU San Juan.

Además, aportó copias de un expediente interno donde al parecer figura el presunto error cometido entre ambas instituciones: DAMSU Mendoza nunca le notificó a DAMSU San Juan el nuevo domicilio del afiliado, por lo que resolvió darle una cobertura de “alimentación enteral” (por sonda) correspondiente al 40% y, así, facturarle el porcentaje restante, lo que eleva el valor de la prestación a poco más de 7 millones de pesos.

De esa manera, fue categórico con la obra social sanjuanina al indicar que, como afiliado, “actuó de buena fe y entendió razonablemente que las prestaciones recibidas se encontraban cubiertas dentro del sistema de reciprocidad vigente entre las entidades intervinientes”. Así, dijo que “de hecho, dichas prestaciones son otorgadas en un 100% y con reciprocidad en DAMSU Mendoza, lo que no sucede con DAMSU San Juan, quien solo cubre las mismas en un 40%, y las que no son informadas a sus afiliados”.

Previo a resolver, el juez le solicitó al hijo del jubilado que aporte documentación, como por ejemplo que “individualice concretamente las prestaciones médico-asistenciales cuyo restablecimiento solicita, acompañando las prescripciones médicas vigentes y demás constancias que sustenten el pedido cautelar”. Cumplido eso, le correrá vista al fiscal federal para que opine. Según se supo, al tener internación domiciliaria y alimentarse por sonda nasogástrica, requiere de la fórmula nutricional correspondiente, pañales y remedios, más un cuidador en domicilio, kinesiología, enfermería y nutricionista, entre otros.