Demandó a UPCN porque el coseguro del gremio no le quiere cubrir un procedimiento para su hijo que cuesta casi $20 millones

Una mujer fue a la Justicia para que el coseguro de UPCN le cubra un tratamiento de casi 20 millones de pesos para su hijo, que padece una encefalopatía epiléptica severa. La demanda es porque el sindicato no quiere hacer frente al gasto por entender que no está dentro de la lista de asistencia fijada por el coseguro. Así, mientras se debate el planteo de fondo, presentó una medida cautelar que tuvo el visto bueno de la Justicia, por lo que, por el momento, el menor, que tiene 10 años, está bajo el tratamiento reclamado. El millonario monto del reclamo es porque el procedimiento para el menor tiene un costo total de poco más de 92 millones de pesos y su obra social, Obra Social Provincia, le cubre el 80% de ese valor. Así, el reclamo judicial se centró en el monto restante, que asciende a 18.427.101,46 pesos. Si bien hoy el menor tiene asistencia médica gracias a la medida cautelar vigente, la causa tuvo un cambio de rumbo: el reclamo inicial se hizo en la Justicia Federal, tribunal que ahora determinó que no se trata de una causa federal y que debe ser tramitada en el fuero provincial.

Según pudo confirmar 0264Noticias, la decisión de la Justicia fue dictada este lunes a través de una resolución firmada por los jueces de la Cámara de Apelaciones de Mendoza, Manuel Alberto Pizarro, Sebastián Guillermo Soniera y Juan Ignacio Pérez Curci. La disputa y la postura de los jueces de Mendoza no son menores, porque, según su sentencia, el reclamo de cobertura de un coseguro que ofrece un sindicato sanjuanino es un tema que debe tratarse en la Justicia provincial, en el fuero Civil, y no es de competencia federal. Dicha postura va en contra de lo que resolvió el juez federal de primera instancia, quien entendió que sí se trata de una disputa en la que debe entender el fuero federal. Así, si bien el menor hoy tiene asistencia obligatoria por la medida cautelar inicial, el reclamo de base es casi un hecho que deberá debatirse en los tribunales sanjuaninos.

Para definir que el conflicto debe tramitarse en la Justicia local, los magistrados indicaron que “UPCN se trata de una asociación sindical con personería gremial, y no una empresa comercial, cooperativa, mutual, asociación civil o fundación como para que le sea aplicable incluso el art. 1 de la ley 26.682 de medicina prepaga”. Además, dijeron que “no surge que se encuentre incluida dentro del Sistema Nacional de Seguro de Salud previsto por la ley 23.661, ni inscripta en el Registro Nacional de Obras Sociales creado por la ley 23.660, como para activar la competencia federal”.

Eso no fue lo único, ya que expresaron que “cabe distinguir el sindicato de su obra social. Es decir, la Unión Personal Civil de la Nación por un lado” y por el otro “su agente de salud Obra Social Unión Personal de la Unión Personal Civil de la Nación, que efectivamente se encuentra registrado en la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación”. Así, “habiéndose limitado el reclamo de cobertura al sindicato UPCN, no se advierte elemento alguno que determine la intervención del fuero federal de excepción”.

La situación del menor es delicada. Según la demanda, padece “encefalopatía epiléptica severa (síndrome tipo Lennox-Gastaut) con crisis refractarias a tratamiento farmacológico”. Se trata de “una de las formas más graves de epilepsia de la infancia, caracterizada por un trastorno neurológico crónico, progresivo y de alta complejidad, que compromete no solo la actividad eléctrica cerebral sino también el desarrollo cognitivo, conductual y funcional del paciente”.

Para poder tratar dicho escenario, los médicos evaluaron que la mejor opción es “la implantación de un estimulador vagal como alternativa terapéutica necesaria, porque reduce la frecuencia e intensidad de las crisis, mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo de deterioro neurológico”. Se trata de un estimulador denominado módulo, un procedimiento a realizarse en el Instituto FLENI (Ciudad Autónoma de Buenos Aires) con un costo de 92.135.507,28 pesos.

A principios de año, la Obra Social Provincia otorgó la cobertura para dicho tratamiento en un 80% del costo total, esto es 73.708.405 pesos, pero la madre del menor, al tener cobertura del coseguro de UPCN, hizo el pedido formal para que esa entidad cubra el resto: “la suma de 18.427.101,46 pesos”.

Mediante una resolución, la entidad gremial rechazó dicha cobertura al sostener que “la prestación solicitada se encuentra expresamente excluida, por tratarse de una ‘prótesis implantable o implante neural (estimulador vagal)’, y porque conforme a su Resolución interna N° 27 (SIC) afirma que dicha normativa excluye este tipo de prestaciones de su cobertura”.

Para la madre del menor y su abogado, ese argumento “es jurídicamente inadmisible porque las cláusulas contractuales no pueden prevalecer sobre derechos fundamentales ni sobre el orden público sanitario” y por eso hicieron el reclamo en la Justicia.