En la disputa por $7 millones entre un afiliado y DAMSU por cobertura fuera de San Juan, la obra social sostiene la deuda y apunta a Mendoza

La disputa millonaria entre un afiliado de DAMSU y la obra social por una cobertura médica realizada en Mendoza agregó un capítulo. La entidad sanitaria local ratificó en la Justicia que la deuda de casi 7 millones de pesos existe, no es ilegal y que quien inició el reclamo busca “eludir su cumplimiento”. Además, apuntó contra su par de la vecina provincia, DAMSU Mendoza, por haber dado una cobertura sanitaria del 100% cuando, en realidad, debió hacerlo por el 40%, porque ese es el porcentaje de asistencia que brinda San Juan. Incluso, indicó que de Mendoza enviaron a San Juan el gasto generado a través del convenio de reciprocidad, el que fue cancelado a la vecina provincia y generó la deuda que ahora debe pagar el afiliado jubilado de 90 años. En ese marco, le solicitó al juez que rechace el reclamo, mientras que quien presentó la acción solicitó que se dicte la medida cautelar pedida para frenar el cobro millonario y también resuelva el amparo presentado.

La presentación judicial de DAMSU se hizo la semana pasada, dentro de un “informe circunstanciado”, el que es solicitado por el juez para que la parte demandada responda al reclamo. En ese contexto es que la entidad sanitaria que da cobertura a docentes y personal de la Universidad Nacional de San Juan reafirmó su postura y ratificó que el afiliado le debe casi 7 millones de pesos.

El conflicto se inició a fines del mes pasado, cuando el hijo del afiliado, a través de su abogado, hizo la presentación al entender que DAMSU San Juan nunca le notificó que no tenía el 100% de cobertura médica cuando su padre se mudó a Mendoza y, además, afirmó que, al ser jubilado, le es imposible afrontar la presunta deuda. Un dato no menor es que se trata de un anciano que presenta un grave estado de salud ya que se encuentra postrado, padece de demencia avanzada (Alzheimer) con “dependencia funcional para todas las actividades básicas”, sumado a que se alimenta a través de una sonda.

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Dado que el afiliado requiere de asistencia por su padecimiento es que se mudó a la vecina provincia para vivir con su hijo y por eso recurrió a DAMSU Mendoza para contar con la cobertura médica, ya que entre ambas entidades existe un convenio de reciprocidad. Si bien la persona tuvo cobertura total durante los primeros meses del año, luego DAMSU San Juan le envió un “cupón de pago” por poco más de 7 millones de pesos, entre los que están incluidos la cuota mensual por casi 150.000 pesos, unos 66.600 pesos correspondientes al Fondo Especial Solidario (FES), más 6.923.788 pesos de “coseguro” de julio.

En su respuesta judicial, DAMSU San Juan indica que niega “totalmente que el accionar viole alguna norma constitucional o ley alguna” porque la deuda reclamada se dio “en el marco de facultades legales, estatutarias y reglamentarias, y en estricto cumplimiento de la normativa vigente”. Así, sostuvo que, a través de su hijo, el afiliado “retiró de la farmacia de DAMSU Mendoza (desconociendo esta parte cómo pudo suceder eso), alimentación enteral de dicha farmacia, sin que abonara diferencia alguna, siendo que dicha prestación tiene cobertura del 40%, y no del 100%”.

Así, explicó que “cuando DAMSU Mendoza envía la facturación de dichas prestaciones a San Juan, se reintegra lo abonado por dicha obra social, quedando de esta manera una diferencia a cargo del afiliado, en razón de que, como dije, la cobertura de dicha prestación no es del 100%, y reitero que, por razones que desconocemos, DAMSU Mendoza otorgó el 100%”.

Eso no fue lo único, ya que reiteró que “la alimentación enteral nunca estuvo autorizada por DAMSU San Juan, sino que simplemente, el hijo la retiraba por DAMSU Mendoza, sin costo alguno (sabiendo MENDOZA que después San Juan reintegraría lo abonado, en virtud del convenio de reciprocidad)”, algo que finalmente ocurrió.

También dejó en claro que “mal puede DAMSU San Juan cubrir al 100% una práctica en la que no ha tenido debida intervención previa, y cuya cobertura es del 40%. Aun así, la cobertura reglamentaria fue aceptada, y solo se ha generado un cupón de deuda por la diferencia. Pero lo que no puede admitirse es que DAMSU deba abonar al 100% prestaciones en las que no tuvo intervención alguna”.

Cabe recordar que, al presentar el reclamo judicial, el hijo del afiliado aportó copias de un expediente interno donde, al parecer, no hubo comunicación entre ambas entidades sobre el cambio de domicilio del jubilado, por lo que, presuntamente, DAMSU San Juan decidió otorgarle una cobertura del 40% y facturarle el restante, un monto que asciende a casi 7 millones de pesos.