Guerra judicial por un tratamiento de fertilidad: una prepaga la desafilió por omitir cirugías previas

Luego de que una mujer de 43 años solicitara la autorización para un tratamiento de fertilización, la prepaga Prevención Salud le dio de baja a su afiliación. ¿Por qué? Ante la pregunta en el formulario de ingreso si había sido intervenido quirúrgicamente con anterioridad, había respondido que no, pero la empresa de medicina constató que había tenido varias operaciones. Por eso, sostuvo que omitió tales cirugías y falseó su declaración jurada, lo que habilita a rescindir el contrato.

Tras ese resultado, la mujer acudió a la Justicia Federal, a través de una medida cautelar y una acción de amparo, para que deje sin efecto la resolución de Prevención Salud, la reafilie y lleve adelante el tratamiento. Sin embargo, el Juzgado Federal N°1 de San Juan le rechazó la cautelar, lo que confirmó la Sala B de la Cámara Federal de Mendoza. No obstante, aún está pendiente la resolución del amparo, lo que se denomina la cuestión de fondo.

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Al tratarse de un tema de salud, el nombre de la mujer se reserva, aunque el caso revela la pelea judicial que se da en ese tipo de temas. Todo comenzó en diciembre del año pasado, cuando la afiliada pidió la autorización para una fertilización in vitro con ovodonación y semen análogo. Es decir, un tratamiento en el que se utilizan los óvulos de una donante anónima y el semen de la pareja de la receptora. Los óvulos son fecundados en laboratorio y el embrión se transfiere al útero de la receptora.

Para ello, presentó su historia clínica, en la que figuraba que tuvo operaciones entre 2014 y 2023. Ante ello, la prepaga sostuvo que hubo un falseamiento de la declaración jurada, que omitió informar dichos estudios y antecedentes ginecológicos y de fertilidad previos a su afiliación, por lo que hubo un actuar malicioso, indicaron las fuentes.

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De ahí que se le dio de baja a su afiliación y, por ende, no avanzó el tratamiento de fertilización. Por eso, la mujer presentó la cautelar y el amparo en el Juzgado Federal N°1, que está siendo subrogado por Leopoldo Rago Gallo, en cuyos planteos negó cualquier conducta de mala fe.

En líneas generales, cuestionó que la empresa de medicina no llevara adelante un examen médico previo (como un preocupacional) al momento de la afiliación, por lo que no puede argumentar que haya habido omisiones u ocultamientos.

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También criticó que la prepaga quisiera calificar a la infertilidad o la imposibilidad de concebir un embarazo como una enfermedad preexistente, con el objetivo de evitar una cobertura obligatoria. Incluso, la ley nacional 26.6802 establece que las enfermedades preexistentes no pueden ser criterios de rechazo para la admisión de afiliados, ya sea de una empresa privada de salud o una obra social. Sí la normativa habilita a que el usuario tenga que pagar cuotas más altas, montos que deben estar debidamente justificados y habilitados por la autoridad gubernamental de aplicación.

Para sostener la cautelar, el abogado de la mujer remarco que existe peligro en la demora de la reincorporación de la mujer, ya que la falta de cobertura y el paso del tiempo afectan sus posibilidades de éxito reproductivo debido a su edad.

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Pese a ello, el juez rechazó la cautelar porque el conflicto no es solo sobre el acceso a la salud, sino sobre la legitimidad de la rescisión del contrato por el presunto ocultamiento de antecedentes quirúrgicos. Entonces, determinar si hubo mala fe en la conducta de la afiliada al llenar la declaración jurada requiere un marco de debate y prueba más amplio que el de una medida cautelar.

Además, resolvió que no se probó que la demora en el dictado de la sentencia convierta de imposible el cumplimiento del tratamiento solicitado. Si bien hubo una denegatoria a la cautelar, Rago Gallo abrió el abanico del debate al análisis del amparo.

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La mujer apeló y la causa cayó en mano de los camaristas mendocinos Gustavo Castiñeira de Dios y Juan Ignacio Pérez Curci. Los magistrados resaltaron que la ley 26.682, en su artículo 8, estipula que las empresas de medicina prepaga “sólo pueden rescindir el contrato con el usuario “cuando haya falseado la declaración jurada”, entre otros motivos.

Por eso, indicaron que “la falsedad se encontraría en la circunstancia de que la actora (la mujer) habría omitido consignar los antecedentes quirúrgicos, a los que fue sometida de manera previa a la afiliación y no la preexistencia de una enfermedad. Es decir, actuando en contrario al principio (…) de buena fe, considerado pilar de toda transacción”.

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Así, destacaron que, “compulsado el contenido de la declaración jurada con la documental aportada por la propia actora, advertimos que no existirían, al menos en esta instancia, razones suficientes para ordenar la reafiliación por cautelar”.

Los magistrados también desestimaron la urgencia que implica el dictado de una cautelar basándose en resoluciones del Ministerio de Salud, que indican que se pueden realizar tratamientos con óvulos donados hasta los 51 años. En este caso, la mujer tiene 43 años, por lo que los jueces entendieron que el plazo que demande el proceso judicial no frustrará su derecho reproductivo.

Sin embargo, tampoco cerraron el caso, ya que aclararon que, “en casos como el presente, donde se debate la buena fe con la que actúa el afiliado al momento de firmar la declaración jurada en la etapa inicial del contrato; se exige un estudio pormenorizado del fondo de la causa (el amparo), el cual es ajeno al pronunciamiento propio de los procesos cautelares”.